#34 Psicomotricidade
Movimento corporal voluntário e sua relação com os transtornos mentais
Este assunto foi abordado no episódio:
No post número 32, abordamos o tema Vontade e Pragmatismo.
Quando falamos de psicomotricidade, não estamos falando de TODOS os movimentos corporais, somente de movimentos VOLUNTÁRIOS. Movimentos involuntários e independentes são tratados pela Neurologia.
APRAXIA
Perda da capacidade de realizar movimentos intencionais, voluntariamente, para determinado fim. Não tem relação com paresia ou paralisia, é a perda de um movimento aprendido. É menos comum em quadros psiquiátricos e mais comum em quadros neurológicos (quadros demenciais, doença de Alzheimer e doenças vasculares cerebrais). Decorre sempre de lesões neuronais. Há dois tipos de Apraxia:
APRAXIA IDEOMOTORA
Perda da capacidade de realizar movimentos simples em resposta à um comando verbal. Espontaneamente é capaz de realizar o movimento (escovar os dentes, varrer, dar adeus) mas não é capaz de fazer a ligação entre o movimento e a sua função. Sabe nomeá-lo ou descrever o ato, mas não consegue executá-lo de forma espontânea. Se é comandado "escove os dentes" não saberá o que fazer.
APRAXIA IDEATIVA
Perda da capacidade de utilizar objetos comuns/do cotidiano corretamente ou realizar movimentos sequenciais – é capaz de realizar os movimentos individualmente, mas não a sequência. Há uma incapacidade de conceitualizar uma tarefa, apesar de identificar corretamente os instrumentos. Se é comandado "envie uma carta" – é incapaz de pegar o papel, dobrá-lo-, abrir o envelope, colocar a carta dentro, fechar o envelope e lacrá-lo.
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ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS
HIPERCINESIA
Agitação Psicomotora - maior intensidade de movimentos. É a alteração mais comum da Psicomotricidade. Está associada a um Taquipsiquismo – uma aceleração de todos os processos mentais.
Inquietação » Movimentação física mais intensa que o habitual. Um indivíduo que fica bastante agitado mas sentado, mexe-se muito mas ainda assim fica sentado. Muito relacionado à quadros de ansiedade (TOC, TAG)
Agitação » uma agitação ainda maior, além de não conseguir conter muitos seus movimentos, não consegue ficar sentado, é uma agitação ainda mais nítida. Comum em quadros de mania, esquizofrenia, psicóticos, etc.
HIPOCINESIA
Lentificação Psicomotora - movimentos são mais lentos e realizados com grande dificuldade. Em geral, está associado a uma inibição do pensamento e da fala, diminuição dos gestos (hipomímica) e também da vontade (hipobulia). Também está associado ao bradipsiquismo – lentificação de todos os processos mentais. Toda movimentação torna-se lenta, difícil e pesada, podendo apresentar um período de latência entre a solicitação ambiental e a resposta acima do comum. Pacientes deprimidos costumam apresentar uma menor intensidade de movimentação.
ACINESIA
Também conhecido como Estupor. Abolição das atividades psicomotoras voluntárias – incluindo a comunicação verbal e não verbal, a mímica, o olhar, a gesticulação e a marcha. Pode ficar longos períodos deitado, acordado mas sem reação ao ambiente – como se estivesse congelado. Urina e defeca no leito mas é incapaz de se alimentar voluntariamente e se ali deixado, irá fatalmente falecer. Quanto ao tônus muscular:
Hipertônico » rigidez muscular, é o tipo mais frequente.
Hipotônico/Flácido » é o tipo mais raro e geralmente associado a transtornos psico-orgânicos graves.
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CASCATA DE DEFESA
É um sistema de resposta ao perigo, especialmente nos mamíferos, ao longo da evolução filogenética. Tais reações dependem do tipo/grau do perigo e da distância física entre a presa/vítima e o perigo/ameaça/predador.
1. REAÇÃO DE ALERTA » Diante de uma iminência predatória a atenção se intensifica, os músculos aumentam o tônus, o ritmo cardíaco e respiratório aceleram e a postura se estabiliza.
2. FREEZING OU IMOBILIDADE ATENTA » Dura alguns segundos de imobilidade total (com exceção de vocalizações) possibilitando a observação do predador ou do ambiente de perigo. A atenção é dirigida a pistas de perigo.
3. FUGA OU LUTA » Ativação dos padrões de luta ou fuga como atacar, correr, pisar firme. Também há aceleração das frequências cardíaca e respiratória;
4. IMOBILIDADE TÔNICA » Última defesa utilizada quando fuga ou luta falham e o organismo está rendido (ou assim se sente). Sua função biológica é de desativar os reflexos do agressor e desencorajar um ataque. É desencadeada quando os estímulos sensoriais atingem seus limiares; há braquicardia; diminuição da temperatura corporal e ritmo respiratório.
Na prática clínica, essa cascata de defesa se relaciona a quadros psicopatológicos através do Freezing e Imobilidade Tônica, obviamente fora de contexto – podendo estar presente na esquizofrenia, transtorno depressivo maior, transtorno de estresse pós traumático e ainda como reações a traumas e estresses intensos.
ALTERAÇÕES QUALITATIVAS
ECOPRAXIA
Repetição do movimento do outro, imediatamente após o outro fazer. São imitados gestos, fala (ecolalia), postura e expressão fisionômica. Está diretamente associada a sugestionabilidade patológica, alteração da Vontade. Comum em quadros de deficiência intelectual e quadros graves psicóticos, catatonia.
ESTEREOTIPIAS
Movimentos que não tem, a princípio, um sentido, um significado - não há uma intenção de comunicação. Movimentos repetidos de maneira uniforme e com grande frequência e demonstra marcante perda do controle voluntário sobre a esfera motora. A estereotipia pode se apresentar através dos gestos, movimentos, posição, lugar ou palavras e frases.
Gestos ou movimentos » desde simples movimentos dos dedos até marchas.
Catalepsia (Posição) » quando o estupor está associado à uma rigidez muscular. O paciente pode assumir espontaneamente posições bastante incômodas por um período prolongado como ficar com os braços levantados ou ficar deitado com as pernas para o ar. O individuo está enrijecido, parecendo uma estátua, e apresenta uma resistência à movimentação de terceiros. Uma característica comum aos indivíduos acometidos é que não se encontra reação ao reflexo plantar Babinski.
Local » busca reiterada, sem explicação plausível, de um mesmo local ou um mesmo caminho.
Atenção: Não se pode confundir a Catalepsia com a Cataplexia que é a perda abrupta do tônus muscular geralmente acompanhada da queda ao chão e está presente na Narcolepsia (que são crises recorrentes do SONO REM no individuo que estava em vigilia). Comum em quadros de deficiência intelectual e autismo, sendo, inclusive um critério de exclusão. No quadro do autismo esses movimentos não tem sentido de comunicação, mas há um sentido para o indivíduo – de regulação, de dispersão de tensão, mas não há sentido de comunicação.
FLEXIBILIDADE CERÁCEA
Uma alteração muito rara, mas na literatura ainda é especificado. Também chamada de posturas congeladas. Quando um terceiro o movimenta e o deixa em uma posição, é capaz de ficar naquela posição (mesmo que extremamente desconfortável) por horas. Até que alguém intervenha novamente e desfaça, como movimentar um boneco de cera. Bem característico de quadros bastante graves. Há profissionais que confundem a Flexibilidade cerácea com a Catalepsia, porém, na Flexibilidade cerácea, há uma passividade do paciente, a posição que ele se mantém com rigidez muscular é causada por um terceiro e desfeito facilmente também por um terceiro, enquanto que na catalepsia é realizado espontaneamente.
MANEIRISMO
São movimentos expressivos, tem função/sentido de comunicação (como gestos, mímicas e vocalização) – sendo inadequados para a situação – não é habituada para aquela cultura ou é realizado de forma exagerada. Para quem está de fora, parecem afetados, rebuscados, estilizados, desarmônicos – fora de contexto. Comum em quadros psicóticos, em transtornos de personalidade, doenças cerebrais orgânicas ou ainda no retardo mental. Pessoas que não tem nenhum transtorno mental podem apresentar movimentos de maneirismo.
Ex. Se ajoelhar e beijar as mãos do médico em toda a consulta; Aperto de mãos que duram mais que o normal e com força exagerada, excessivamente rigoroso; Pega a colher e faz diversos movimentos até leva-la à boca. Pode ocorrer na esquizofrenia, histeria e na deficiência intelectual.
TIQUES MÚLTIPLOS (MOTORES E/OU VOCAIS)
Tiques são atos coordenados, repetitivos e resultantes de contrações súbitas, breves e intermitentes. São geralmente reflexos condicionados que surgiram associados a determinado estímulo emocional ou físico, mantendo-se de forma estereotipada como um movimento involuntário. Podem ocorrer em indivíduos sem qualquer outro sintoma/alteração mental. É mais frequente em crianças ansiosas, submetidas a estresse. Pode indicar a presença de transtorno de Tourette, neste caso, podendo estar associado a:
Coprolalia » falar abruptamente palavrões ou termos relacionados a excrementos de forma involuntária.
Copropraxia » fazer gestos abruptos e involuntários sinalizando palavrões, agressões, ofensas.
INTERCEPTAÇÃO MOTORA/CINÉTICA
Reflexo do roubo do pensamento - um pensamento que estava num curso normal e de repente é interrompido - isso também ocorre com o movimento – é o bloqueio abrupto de um movimento que estava sendo executado normalmente. Muito comum em pacientes psicóticos.
PERSEVERAÇÃO
Repetição do ato do outro diversas vezes – também comum em pacientes psicóticos, com deficiência intelectual, autismo.
Ex. Você pergunta se ele entendeu o que você acabou de dizer, ele responde que sim e repete diversas vezes. Repetir o que você falou ok, mas repetir diversas vezes não há sentido.
CATATONIA
Atualmente, tanto o DSM-5-TR quanto o CID-11 entendem que a catatonia apresenta os sintomas de estupor com ao menos mais três sintomas de alteração da psicomotricidade. O paciente tem os movimentos voluntários muito diminuídos, mas pisca os olhos e há casos em que consegue deglutir alimentos. Presente em diversos transtornos mentais, neurológicos e médicos gerais como esquizofrenia, transtorno depressivo maior (grave), transtorno afetivo bipolar, transtorno esquizoafetivo e em encefalopatias em geral (infecciosas, autoimunes, traumáticas, metabólicas, etc.).
TRANSTORNOS RELACIONADOS A ALTERAÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE
Transtorno Depressivo Maior » Hipocinesia, Estupor depressivo (extremo da hipocinesia - em quadros de depressão catatônica); Inquietação (nos quadros de depressão com sintomas ansiosos).
Transtorno Afetivo Bipolar (fase de Mania) » Agitação psicomotora é muito comum, sendo mais organizada, mais branda e mais relacionada ao ambiente que na esquizofrenia.
Esquizofrenia » Hipocinesia, inquietação ou agitação, ecopraxia, estereotipias, maneirismos, perseveração, interceptação cinética e flexibilidade cerácea. Pode apresentar momento de grande agitação alternados com catatonia – essa agitação reflete a incoerência dos pensamentos – despropositada, caótica, desorganizada e independente dos estímulos externos.
Transtornos de Ansiedade » Inquietação.
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) » Como o nome mesmo sugere, pode apresentar agitação psicomotora.
RECOMENDAÇÕES
Livro - Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais » Paulo Dalgalarrondo
Livro - Tratado de Psiquiatria » Associação Brasileira de Psiquiatria