#32 Vontade e Tomada de Decisão
Julgar >>> Avaliar >>> Analisar >>> Decidir
Este assunto foi abordado no episódio:
A vontade (ou volição) é uma dimensão complexa da vida mental, relacionada intimamente com as esferas instintiva, afetiva e intelectual.
Como diferenciar a vontade do instinto ou impulso?
Instinto é uma resposta comportamental padronizada voltado à sobrevivência da espécie. Envolve um conjunto de comportamentos herdados geneticamente que servem à adaptação da nossa espécie ao meio. Por exemplo: reações e comportamentos relacionados à fome, sede e à reprodução da espécie. Impulso é um afeto que induz/impele um indivíduo a agir de determinada forma para satisfazer uma necessidade ou um desejo.
E a Vontade (ou volição) tem a cognição como parte do processo para uma ação, é uma escolha dentre várias possibilidades de ação que tem o impulso como um elemento inicial, mas é elaborada e é influenciada por fatores intelectivos e socioculturais.
PROCESSO DECISÓRIO
O processo volitivo (também chamado de processo decisório) envolve quatro etapas:
1) INTENÇÃO (OU PROPÓSITO)
» Estado afetivo inicial (seria o impulso) – São as tendências básicas do sujeito, suas intenções e interesses.
2. ANÁLISE (OU DELIBERAÇÃO)
» Processo de transformação em vontade – decisão de fazer pensar nos prós e contra de agir. Ponderação dos vários aspectos e implicações/consequências de fazê-lo.
3. DECISÃO
» Momento da opção – começo da ação
4. EXECUÇÃO
» O ato em si - quando efetivamente age. É a realização daquilo que foi mentalmente decidido. Atividade psicomotora.
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ATOS VOLITIVOS E JULGAMENTO MORAL
Ao longo da evolução, o ser humano foi ‘equipado’ geneticamente a fazer julgamentos morais e realizar atos de vontade seguindo determinadas regras universais. Todos têm a capacidade de distinguir entre uma ação intencional e acidental ou o valor atribuído a uma ação, sendo de proteção ou destruição. Alguns teóricos mapearam uma série de comportamentos e valores universais, contidos em praticamente todas as culturas:
Conceito de justiça
Compartilhar alimentos
Cooperação Distinção entre certo e errado – bom/mau; falso/verdadeiro;
Dominância/submissão
Julgamento
Prevenção ou abstenção do incesto
Regras de Parentesco
Ritos de passagem
Rituais
»»»»» Indico a leitura do livro “A Mente Moralista” «««««
ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS
Quando o processo volitivo (ou decisório) sofre alterações de forma global ou de forma específica como aumento ou redução do sono, apetite, libido, etc. Deve ser observado clinicamente quando estiver causando prejuízos à vida cotidiana.
HIPOBULIA OU ABULIA
Diminuição ou até abolição da vontade/volição. É a capacidade reduzida/abolida de perceber seu impulso, deliberar, decidir e executar sua vontade. Sensação de fraqueza, desânimo, indisposição, falta de energia, perda da iniciativa, da espontaneidade e do interesse pelo mundo externo, indecisão e dificuldade de transformar as decisões em ações. Pode ocorrer na depressão e esquizofrenia.
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ENFRAQUECIMENTO DE IMPULSOS ESPECÍFICOS
ANOREXIA » É o distúrbio da perda do apetite - a anorexia é observada na Anorexia nervosa (um transtorno alimentar), no Transtorno Depressivo Maior e em alguns quadros de ansiedade.
INSÔNIA » Aparece no Transtorno Depressivo Maior, nos Transtornos de Ansiedade, na fase de mania (no Transtorno Bipolar) e pode ocorrer pela intoxicação por psicoestimulantes (anfetamina, cafeína, caína, etc.). Há três tipos diferentes de insônia:
Inicial » dificuldade em adormecer
Intermediária » diversos despertares noturnos
Terminal » quando a pessoa desperta muito cedo e não consegue mais voltar à dormir.
PERDA DA LIBIDO » Observada no Transtorno Depressivo Maior e no uso de substâncias antiandrogênicas e no caso de alguns antidepressivos (especialmente os tricíclicos e os serotoninérgicos).
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HIPERBULIA
Capacidade de perceber seu impulso, deliberar, decidir e executar sua vontade de forma aumentada, intensificada – o que acontece na mania (uma das fases do Transtorno Bipolar). É um sentimento subjetivo de força, de energia, de disposição - com aumento da iniciativa, da espontaneidade e do interesse em relação ao mundo.
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INTENSIFICAÇÃO DE IMPULSOS ESPECÍFICOS
BULIMIA » Aumento patológico do apetite. Pode estar relacionada à hiperfagia – ingestão excessiva de alimentos – e à obesidade. É observada nos casos de Bulimia Nervosa, no Transtorno Depressivo Maior, em distúrbios hipotalâmicos, no Transtorno Disfórico Pré-Menstrual e em Transtornos de Ansiedade.
HIPERSONIA » Significa sono em excesso – observada em alguns pacientes com quadros de depressão, podendo também ser um efeito colateral de medicamentos como benzodiazepínicos, antipsicóticos e antidepressivos.
ALTERAÇÕES QUALITATIVAS
DESVIOS
Desvio de uma ação que seria natural para sua sobrevivência, sua vivência. Atos que diferem do curso normal da sua natureza, da natureza da sua espécie, são vistos como atos desviantes. Que desviam da norma.
Comportamentos de automutilação ou suicida são exemplos de desvios do impulso de autopreservação.
A Alotriofagia (ingestão de coisas estranhas ou inadequadas) é um comportamento desviante relacionado à nutrição.
As Parafilias são um desvio do comportamento sexual, preferência por objetos ou situações não usuais que se tornaram um elemento necessário para ter prazer.
AMBITENDÊNCIA
Várias vontades opostas e distintas relacionadas a um mesmo estímulo, a um mesmo impulso, que ocasionalmente serão excludentes.
Comum na Esquizofrenia - pelo rompimento com a realidade.
Pacientes com o diagnóstico de TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo) apresentam esse sintoma quando se deparam com uma quantidade grande de alternativas, analisando minunciosamente cada uma e acabam não se decidindo, pois ficam presos na fase de deliberação.
FENÔMENOS EM ECO
Repetição de forma automática das últimas palavras (ecolalia) ou gestos (ecopraxia) do interlocutor. É a perda do controle da atividade voluntária. Pode ocorrer:
Esquizofrenia
Transtornos Neurocognitivos e
Transtorno de Espectro Autista.
NEGATIVISMO
Negação constante de vontades – resistência automática e obstinada a todos os pedidos de terceiros, principalmente dos profissionais de saúde. O paciente nega-se a colaborar com as condutas diagnósticas tendo duas formas de manifestação:
o negativismo ativo quando faz o oposto do que foi solicitado e
o negativismo passivo quando simplesmente ignora/recusa o que foi pedido.
SUGESTIONABILIDADE
Oposto ao negativismo, consiste em ser muito dependente do estímulo externo - sugestionável. Comum em:
Transtornos dissociativos - pode se convencer que perdeu a memória.
Transtornos conversivos - pode passar a acreditar que está cego ou paralítico.
Estados hipnóticos.
OBEDIÊNCIA AUTOMÁTICA
É a sugestionabilidade ao extremo, o paciente obedece cegamente todos pedidos e vontades de terceiros, como um robô, não há questionamento. Perda completa da sua autonomia. Ocorre na Síndrome Catatônica.
REAÇÃO DE ÚLTIMO MOMENTO
Mudança súbita do comportamento negativista bem no momento que o terapeuta desiste do tratamento. Após muita insistência e após muita negação em falar, fala quando o terapeuta, amigo ou familiar desiste. Porém, é comum que imediatamente volte ao estado de negativismo em que se encontrava antes. Bem característico do paciente catatônico.
IMPULSIVIDADE
Este tópico foi abordado detalhadamente na Newsletter nº 15. CLIQUE AQUI.
É uma predisposição para agir e reagir de forma rápida, não planejada, respondendo a estímulos externos ou internos, com pouca ou nenhuma preocupação sobre as possíveis consequências para si ou para os outros. Atos impulsivos ocorrem pelo aumento da intensidade dos impulsos ou diminuição do sistema de refreamento e inibição.
COMPULSIVIDADE
Este tópico foi abordado detalhadamente na Newsletter nº 16. CLIQUE AQUI.
É um comportamento repetitivo, de modo mais ou menos estereotipado, podendo seguir regras rígidas ou servir como meio de evitar consequências negativas (sem base realística) relacionadas a ideias obsessivas. Os atos compulsivos se diferem dos impulsivos por serem reconhecidos como indesejáveis ou inadequados e pela tentativa constante de evitá-los ou adiá-los. Ao contrário da impulsividade, o ato compulsivo não é realizado de imediato, há uma deliberação consciente, havendo luta e resistência contra a sua execução. Também diferente dos atos impulsivos, não há prazer imediato, há um ligeiro alívio, de curtíssimo prazo, para uma vivência disfórica.
TRANSTORNOS RELACIONADOS A ALTERAÇÃO DA VONTADE
Transtorno Depressivo Maior » Hipobulia, anorexia ou bulimia (alteração de fome), insônia ou hipersonia (alteração do sono), perda de libido, negativismo, ideação suicida (desvio da vontade).
Transtorno Afetivo Bipolar (fase de Mania) » Hiperbulia, aumento da libido, insônia e impulsividade.
Esquizofrenia » Hipobulia, impulsividade, ambitendência, negativismo, reação de último minuto, sugestionabilidade patológica e obediência automática.
Transtornos de Personalidade Antissocial e Borderline » caracterizam-se principalmente pela impulsividade.
Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) » Compulsões são manifestações essenciais do TOC. São especialmente torturantes quando a realização vem acompanhada com dúvida quanto a efetividade do ato, fazendo com que sejam repetidos.
Deficiência intelectual » Pode haver tanto hiperbulia quanto hipobulia e tipicamente impulsividade acentuada. Pode ocorrer alotriofagia – ingestão de coisas estranhas ou inadequadas.
PRAGMATISMO
Ainda no tema Volição / Vontade / Tomada de decisão » O pragmatismo, na psicologia, refere-se capacidade de executar o que tem vontade, o que se deseja ou o que foi planejado.
Não basta só passar pelo processo volitivo, mas colocar em prática. E colocar em prática de forma que funcione, de forma eficaz.
De modo geral, um paciente com transtorno mental grave tem um hipopragmatismo, há uma dificuldade ou incapacidade de realizar condutas volitivas e psicomotoras minimamente complexas como higiene pessoal, limpar o quarto, participar de trabalhos domésticos, envolver-se em qualquer tipo de atividade produtiva para si ou para seu meio. Está geralmente associado a hipobulia, apatia e desorganização psíquica.
Transtorno Depressivo Maior » Como está hipobúlico, com sua vontade diminuída, não há planos para ação, consequentemente não há o que se colocar ou não em prática.
Transtorno Afetivo Bipolar (fase de Mania) » estando hiperbólico, querendo realizar muitas coisas, tendo muitos desejos, não consegue colocar tudo em prática de forma funcional.
Transtornos de Ansiedade » o paciente fica disfuncional, não consegue se organizar, fica agitado, não consegue fazer tudo ou faz demais, não é funcional.
Hiperatividade (TDAH): que não consegue ficar parado, o tempo inteiro está fazendo alguma coisa – não necessariamente está sendo funcional. Muitas vezes não está atendendo às suas necessidades.
RECOMENDAÇÕES
Livro - Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais » Paulo Dalgalarrondo
Livro - Tratado de Psiquiatria » Associação Brasileira de Psiquiatria
Uma boa fonte para estudar mais as escalas existentes como instrumentos de avaliação de alteração das vontades é Gorenstein et al., 2016.